Forma patvirtinta

Kauno miesto savivaldybės administracijos direktoriaus

2013 m. vasario 14 d. įsakymu Nr. A-504

(Kauno miesto savivaldybės administracijos

direktoriaus 2015 m. kovo 24 d.

įsakymo Nr. A-893 redakcija)

LICENCIJŲ VERSTIS MAŽMENINE PREKYBA TABAKO GAMINIAIS REGISTRAS

Registra-cijos Nr.

Įmonės pavadinimas,

kodas, buveinė

Licenci-jos Nr.

Prekybos vieta

Licencijos išdavimo (patikslinimo, dublikato išdavimo, galiojimo panaikinimo, galiojimo sustabdymo, galiojimo sustabdymo panaikinimo)

data

Sumokėta valstybės rinkliava

Pastaba dėl licencijos

(1 – išduota;

2 – patikslinta;

3 – išduotas dublikatas;

4 – panaikintas galiojimas;

5 – sustabdytas galiojimas;

6 – panaikintas galiojimo sustabdymas)

Suma (Eur)

Kvito (mokėjimo pavedimo) data

1

2

3

4

5

6

7

8

______________________________________________________________

(pareigų pavadinimas) (parašas)(vardas ir pavardė)